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ASSITÊNCIA AO ADOLESCENTE VÍTIMA DA VIOLÊNCIA URBANA EM HOSPITAIS PÚBLICOS DE FORTALEZA – CEARÁ

ANTONIO GENIVALDO QUARIGUASI DA SILVA

ANTONIO GENIVALDO QUARIGUASI DA SILVA

ASSITÊNCIA AO ADOLESCENTE VÍTIMA DA VIOLÊNCIA URBANA EM HOSPITAIS PÚBLICOS DE FORTALEZA – CEARÁ       

RESUMO

Os casos de violência, estão tendo uma maior notoriedade por sua demanda crescente nos serviços públicos de saúde. A chegada de crianças e adolescentes nos serviços por esse tipo de problema também aumentou assustadoramente. A violência não é um problema novo para os profissionais de saúde que no seu dia-a-dia, nos ambulatórios, postos ou nas emergências entram em contato com esta realidade, esses profissionais além de sofrerem o forte impacto que a situação de violência provoca, ainda se defrontam com a precariedade de recursos de seu serviço para um melhor atendimento dessas questões. Esta pesquisa teve como objetivo refletir sobre a assistência ao adolescente vítima da violência urbana que são atendidas em um serviço de emergência médica pública. Pesquisa do tipo estudo de caso com abordagem qualitativa. A pesquisa foi realizada no período de outubro à  novembro de 2013. A amostra foi composta por três adolescentes admitidos no serviço de emergência de um hospital público de Fortaleza-Ceará, vítimas de violência urbana. Utilizamos para obter informações anamnese, exame físico e observação. Os dados foram organizados e apresentados de forma descritiva e por conseguinte, procedemos a análise documental. Para desenvolver este estudo, procuramos analisar quatro casos de atendimentos de adolescentes que chegaram ao nosso serviço, cada um dentro de uma situação bem própria da violência urbana. Visando uma preocupação com a situação não me baseei apenas no relato médico do boletim de ocorrência. Em paralelo procuramos usar uma abordagem que colhesse um pouco mais de situação, o que nem sempre é possível, pois há pouquíssima colaboração por parte do cliente, que tende a ocultar os fatos que o levou àquele serviço. Ao analisarmos os determinantes dessa situação, percebemos que qualquer intervenção é bastante complexa, envolvendo aspectos políticos, sociais, culturais e de segurança pública, entre outros. Essa complexidade tende, por vezes, a imobilizar o setor Saúde no que tange as medidas que ultrapassem o atendimento emergencial propriamente dito.

Palavras- Chave: Violência. Violência Urbana. Violência e Saúde.

1 INTRODUÇÃO

A violência tem sido responsável por uma demanda crescente de atendimento nos serviços públicos de saúde.  A chegada de crianças e adolescentes nos serviços por esse tipo de problema também aumentou assustadoramente.  São vítimas de diferentes tipos de violência direta: do trânsito, de brigas e conflitos nas comunidades, assaltos e de maus tratos familiares.  Esta última forma de agressão traz danos imediatos como fraturas, queimaduras, ocasionando às vezes a morte ou incapacidade.  Além disso, é responsável por stress, fobias e ainda outras marcas mais profundas. As pesquisas que têm como tema as consequências do abuso familiar contra crianças e adolescentes apontam para uma infinidade de agravos a curto e longo prazo capazes de causar danos ao seu desenvolvimento físico e mental.  A maioria das crianças abusadas preenche os critérios de diagnóstico de desordens mentais e stress pós-traumáticos, apresentando: reduzido envolvimento com o mundo externo, revivência do trauma, hipervigilância, hiperagressividade e distúrbios de sono. Nos quadros agudos apresentam sentimentos de infelicidade e pânico, regressões a fases anteriores de desenvolvimento do ego, comportamento autodestrutivo e depressivo (DESLANDES, 2007).

Na realidade, a violência intrafamiliar (ou doméstica) não é um problema novo para os profissionais de saúde.  No seu dia-a-dia nos ambulatórios, postos ou nas emergências entram em contato com essa realidade.  Além de sofrerem o impacto que a situação de violência contra a criança ou adolescente lhes provoca, ainda se defrontam com a precariedade de recursos de seu serviço para um melhor atendimento dessas questões.

Diante dessas situações, esses profissionais vivenciam vários sentimentos: raiva, revolta, pena, angústia, mas, sobretudo, dúvida.  Questiona-se sobre o que é possível fazer.  Debate-se sobre a necessidade de conhecer melhor esse fenômeno; se essa questão é da esfera da saúde ou constitui um "problema particular" da família; se a equipe de seu serviço poderia atuar de alguma forma; e se já existem experiências consolidadas de atuação nesses casos que possam sugerir estratégias para atuar.

Contudo, grande parte dos casos de maus-tratos que chegam aos serviços de saúde não são identificados. Os motivos para tal situação são variados e se interligam.  O primeiro diz respeito ao nível insuficiente de informação sobre o tema que os profissionais de saúde dispõem.  Estas informações geralmente provêm dos meios de comunicação de massa e de eventuais casos identificados na prática clínica.  No entanto, dada a necessidade e a gravidade da questão, todo profissional ligado à saúde materno-infantil, saúde da mulher e do adolescente deveria ter acesso a conhecimentos sobre os maus-tratos. Outro aspecto que dificulta a identificação dos casos é o processo de atendimento, geralmente condicionado pelas limitações estruturais do serviço, a uma prática unicamente "socorrista". Dificilmente as verdadeiras causas do agravo são questionadas, contribuindo assim para seu ocultamento e repetição.  Muitas vezes, esse problema é diluído na "procura de doenças" ou no atendimento mais imediato das necessidades (DESLANDES, 2007).

As fontes oficiais de informação sobre violência no Brasil, dentre as quais encontram-se as Secretarias de Segurança Pública e as Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde, indicam que este fenômeno tem crescido, especialmente nas áreas urbanas e suas grandes metrópoles. Com base nos dados daquelas primeiras são sistematizados os crimes e delitos enquadrados pelo Código Penal, enquanto às Instituições de Saúde cabe informar sobre a morbidade e a mortalidade por causas externas (esta última constitui um grupo da Classificação Internacional de Doenças/CID, sob os códigos E800 a E999 da nona revisão, que engloba todos os acidentes, os suicídios e os homicídios).

Valendo-se dos dados policiais, é possível identificar que a grande maioria dos crimes é cometida contra a propriedade privada. A análise feita por Teixeira (2011), em relação ao censo penitenciário do Rio de Janeiro, revela que 62% da população carcerária estavam condenados por esses crimes; só 11% das condenações eram por crimes contra a vida (homicídios e lesões corporais) (SODRÉ, 2009).

No âmbito da Saúde Pública, o conhecimento que se tem é de que, na década de 80, a violência mudou o perfil de mortalidade do país, passando de quarta para segunda causa de morte, perdendo apenas para as doenças cardiovasculares. Os acidentes de trânsito e a crescente frequência dos homicídios foram os responsáveis pela maior magnitude e impacto desse grupo de mortes em relação às demais causas.  Sabe-se, entretanto, que uma gama significativa dessas formas de violência não chega ao conhecimento institucional oficial, constituindo uma cifra 'negra', sobre a qual não há quaisquer informações.

Além disso, outras tantas formas de violência não são sequer reconhecidas pela sociedade e, consequentemente, por suas instituições, como é o caso de certas expressões de violência contra crianças, adolescentes e mulheres, que permanecem invisíveis. Mesmo o que é registrado padece de sérias limitações, tendo em vista o mau preenchimento dos formulários que deixam de informar dados essenciais ao esclarecimento dos eventos, o que tem implicações na resolução dos casos e punição dos agressores.

É com base nestas constatações que se pretende desenvolver a presente reflexão crítica acerca da informação sobre violência no Brasil, buscando-se discutir suas peculiaridades, desde a geração até o significado e utilização nos meios científicos, político e social. Procura-se destacar a relevância deste processo de produção da informação no contexto geral do País, cujo impacto na morbi-mortalidade pretensamente deveria mobilizar um sentimento de indignação e ensejar movimentos de transformação dessa realidade no sentido de valorização da vida (SODRÉ, 2009).

Segundo Schraiber e D’Oliveira (2009), a violência é um termo polissêmico que tem sido bastante discutido pela mídia e estudiosos de diversas áreas, seja na social, como na saúde. A violência de uma forma geral é até cultural, pois sendo pregada no lar pelos pais, os filhos as transferem aos sucessores. Da mesma forma ocorre com a de rua que vai para o lar e a do lar que pode se manifestar nas ruas. Sabemos que não seria possível o mundo sem conflitos, pois a paz total não existe, e até são positivos, necessários para o crescimento do ser humano, mas agredir as pessoas sem medidas, chegando até a tira-lhes a vida é caso de se trabalhar em busca de medidas efetivas para que se possam estabelecer meios de amenizar o problema.

A violência doméstica é mais grave por não ser devidamente notificada. Trata-se de uma violência silenciosa, poucos casos, chegam a tornar-se público, pois muitas vezes a mulher não denuncia, talvez por vergonha, por medo da reação do agressor. Esta pode se manifestar desde as mais simples formas como ironia, a psicológica, a prática de relações sem o consentimento da mulher até o assassinato estupor, ao abuso de práticas sexuais com as filhas.

Somente em Fortaleza, segundo Xavier (2012), 30 mulheres, em média por dia, procuram a Delegacia de Defesa da Mulher (DDM) para fazer denúncias de maus tratos. Nos sete primeiros meses do ano de 2012, 6.185 mulheres compareceram a DDM com esse objetivo no Ceará. Deste total 1.104 se queixaram de agressão física e 1.940 denunciaram que foram ameaçadas de morte. De acordo Lins (2012), das 10.402 ocorrências registradas na DDM somente 10% dos casos chegam a justiça.

Se queremos nos contrapor à violência social devemos procurar entendê-la nas suas interações familiares, pois sabemos que a família é um dos focos geradores da mesma. Mas a violência manifestada no lar,  tem suas causas também na sociedade através do desemprego, do desrespeito aos direitos humanos, da falta de moradia, da fome, da ausência de um sistema de saúde pública de qualidade, da má distribuição de renda, da impunidade, da ausência de lazer, educação e outras causas sociais econômicas, religiosas e culturais (MONTENEGRO, 2008).

Uma investigação em Campinas, referente aos atendimentos de um centro de atenção à violência doméstica, no semestre de 2008-2012, comprova que a violência física ocorre em 71% dos casos atendidos, a violência psicológica em 20,4% dos casos e sexual em 8,6% (DESLANDES, 2007).

Ainda para Schraiber e D’ Oliveira (2009), a área da saúde, assim como a polícia, têm dificuldade em trabalhar questões percebidas como culturais, ou sociais e até psicológicas. Sem lugar definido ou reconhecido no âmbito das práticas que poderiam acolher demandas e necessidades relacionadas à violência de gênero, à violência experimentada pelas mulheres e seus efeitos na vida e na saúde não encontram canais de expressão ou comunicação, já que não possuem códigos, nomeações ou linguagem que lhes seriam próprias. Este vivido não é, por parte dos profissionais, reconhecidos e nomeados demanda a ser acolhida pelos dois discursos competentes aqui tratados: O da lei e o da saúde.

A violência que aflige crianças, adolescentes e mulheres na realidade brasileira atual é de tal forma importante que mobiliza todos os setores da sociedade, já sendo reconhecida como relevante problema de saúde pública.

Pesquisadores que estudam a relação violência - saúde têm definido a violência como fenômeno gerado nos processos sociais, levando as pessoas, grupos, instituições e sociedade a se agredirem mutuamente, a tomarem à força a vida, o psiquismo, os bens e/ou o patrimônio alheio. Dessa forma e, para efeitos de maior compreensão, pode-se dizer que existe uma violência estrutural, mas transcendente e se manifesta nas relações de dominação raciais e éticas, dos grupos etários e familiares.

Uma violência da delinquência que se manifesta naquilo que a sociedade considera crime, e que tem que ser articulada para ser entendida. A violência da resistência que marca a reação das pessoas e grupos submetidos e subjugados por outros de alguma forma (MINAYO e ASSIS, 2008). O setor saúde tem concentrado seus esforços na atenção secundária e terciária, com a oferta de serviços especializados em traumas para atender as vítimas dos acidentes e violência, bem como em serviços de reabilitação. Altos têm sido os custos econômicos e sociais com dias de hospitalização, incapacidades físicas e psicológicas geradas, além de perdas humanas, na maioria das vezes prematuras, no entanto, pouco tem sido feito em termos de prevenção.

O Ministério da Saúde, diante do número de vítimas de acidentes e violência registradas no País nas duas últimas décadas, divulgou através da Secretaria de Políticas de Saúde, em maio de 2001, a Política Nacional de Redução de Morbi-mortalidade por Acidentes e Violência, ainda em processo de implantação. No documento oficial estão enfatizados os fundamentos do processo de prevenção e promoção da saúde, considerando como estratégias básicas a intersetorialidade das medidas e o fortalecimento da ação comunitária, com vista à adoção de hábitos e estilos de vida saudáveis - individuais e coletivos, criação de ambientes seguros e favoráveis à saúde - como também a necessidade de investimentos e priorização de medidas preventivas. Recomenda ainda, a incorporação da vigilância epidemiológica desses agravos no Sistema de Informação Hospitalar (BRASIL, 2013).

Deixar de olhar os acidentes e a violência de forma banal, corriqueira, como fazendo parte da nossa rotina, é imprescindível. Não podemos e não devemos nos acostumar com ela. Sanchez (2009), discutindo a violência doméstica, diz que as condições adversas de trabalho, materiais e de formação técnica, a falta de discussão em grupos, com os quais se deparam os profissionais de saúde, é que levam a um comportamento alienado, embora o discurso da equipe seja de preocupação, diz o autor, a prática é sempre de omissão. Entendemos que tal afirmação é de todo aplicável aos casos de acidente e violência atendidos diariamente pelos profissionais de saúde.

Acredita-se que a implantação da Portaria GM – 737 de maio de 2001 do Ministério da Saúde, citada anteriormente, onde este órgão recomenda entre outras ações, que os gestores estadual e municipal de saúde viabilizem a articulação com os setores de educação, justiça e segurança pública para estabelecer protocolos de cooperação na prevenção de acidentes e violência somará esforços na prevenção destes agravos. Recomenda ainda a referida portaria, a promoção da capacitação de recursos humanos para atuarem na prevenção de promoção de comportamentos e ambientes saudáveis, levando em conta as características sociais, culturais e a vulnerabilidade de cada grupo populacional.

Profissionais de saúde, educadores e trabalhadores sociais podem formar grandes parcerias, grandes redes sociais, desenvolvendo ações conjuntas com grupo de escolares, clube de jovens, associação de moradores e de pais, e famílias naquelas áreas de abrangência do Programa de Saúde da Família. Estimulando, dessa forma, a auto estima entre crianças e adolescentes, o desenvolvimento de uma cultura de paz para que estes possam dizer não à intolerância, não à violência, não às drogas e sim à vida. Encorajando a adoção de estilo de vida saudável, prática de exercícios físicos, participação e formação de grupos sociais, desenvolvendo em crianças e adolescentes uma consciência crítica para o exercício da cidadania, para que assim possamos fazer com que o conhecimento até agora produzido sobre acidentes e violência seja utilizado como instrumento de mudança para a promoção da saúde.

2  OBJETIVOS

Objetivo Geral

Refletir sobre a assistência a adolescentes vítimas da violência urbana que são atendidas em um serviço de emergência médica pública. 

Objetivos Específicos

- Apresentar casos representativos da alta incidência da violência urbana sobre adolescentes.

- Discutir sobre as repercussões da violência urbana na vida de adolescentes.

3  REVISÃO DE LITERATURA

3.1 A Violência como um Problema Mundial

O século vinte será lembrado como um século que fabricou violência. Este século carrega com seu legado destruição em massa, causa violência em uma escala nunca vista antes na história da humanidade. Mas este legado é resultado da nova tecnologia à serviço da ideologia do ódio (MANDELA, 2012).

A violência tem sido um dos problemas mais desafiadores para a sociedade desde tempos remotos e está intimamente relacionada com os fenômenos de ordem social, atingindo a todos indiscriminadamente. A violência é um dos eternos problemas da teoria social e da prática política e relacional da humanidade (MINAYO, 2004).

De acordo com Mandela (2012), embora menos visível, mas até muito difundido, a violência está no legado do dia-a-dia, prejudicando individualmente. Isto é doloroso para crianças que são abusadas por pessoas que deveriam protegê-las, mulheres machucadas ou humilhadas por parceiros violentos, pessoas idosas maltratadas por seus responsáveis, jovens que são intimados por outros jovens, e pessoas de todas as idades causam violência em si mesmo. Estes sofrimentos existem e muito mais exemplos poderiam ser dados, é um legado que se multiplica sozinho, novas gerações aprendem sobre violência de gerações passadas, vítimas aprendem sobre seus agressores. Essa condição social que alimenta violência é contínua, nem país, nem cidade, nem comunidade está imune.

Para Chesnais (2005), a violência oculta atrás dos muros das casas, a violência sexual, as rixas familiares e as crianças espancadas só são conhecidas muito parcialmente, mesmo em caso de falecimento das vítimas, as circunstâncias das mortes são então esmagadas sob uma capa de silêncio. Além do mais, o controle pelo registro civil continua a ser falho, principalmente nas zonas rurais mais pobres ou dentro de zonas urbanas de instalações recente.

A violência desenvolve-se na ausência de democracia, certo respeito pelo ser humano e bom governante. Frequentemente falamos sobre como uma “cultura de violência” pode se enraizar. Estas são realmente verdades como o Sul da África que tem convivido com a violência e está vivendo através de suas consequências. “Eu tenho visto e experimentei-o”. É verdadeiro também que o padrão da violência está mais impregnado e difundido na sociedade, onde as autoridades aprovam o uso da violência através de suas ações. Em algumas sociedades a violência é tão dominante que frustra a esperança econômica e social de se desenvolverem (MANDELA, 2012).

Segundo Chesnais (2005), no Brasil, a violência, sobretudo urbana, está no centro do dia-a-dia e ocupa as manchetes dos jornais, é assunto de especiais para a TV e, mais que tudo, assombra as consciências, de tal forma é ameaçadora, recorrente e geradora de um profundo sentimento de insegurança. Essa evolução é sintoma de uma desintegração social, de um mal-estar coletivo e de um desregramento das instituições públicas.

Freitag (2012), faz uma desconstrução da expressão violência urbana, segundo ela, quando se fala de violência urbana sugere que é a cidade quem produz violência. Não é a cidade que age sobre as pessoas e as torna violentas, mais existe um acúmulo de violência nas pessoas que, certamente, tem fontes que são pulsões de morte, tantos. Mas a maneira como essa agressividade individual se canaliza no coletivo vai assumir aspectos diferentes na sociedade. Certamente atritos e conflitos são gerados pelas diferenças sociais, pelas classes sociais, desigualdade, opressão.

De acordo com Chesnais (2005), a situação atual no Brasil, é sem dúvida atípica. As mortes violentas são as primeiras causas de falecimento entre os 05 e 45 anos de idade. Essas mortes prematuras, além de evitáveis, são altamente onerosas em termos de anos de vida perdidos. A situação no Brasil é mais grave que nos Estados Unidos (E.U.A) e mesmo que na Rússia, mergulhada no caos, numa deteriorização e numa criminalidade mafiosa indescritíveis desde a derrocada do comunismo. Assim como a Colômbia, lamentavelmente conhecida pela carência de um estado forte e, sobretudo, pelas chacinas perpetradas pelos cartéis da droga, entre os países da colonização europeia, o Brasil é o mais atingido pela criminalidade assassina. O que se conhece é apenas a ponta do iceberg.

 Ainda de acordo com Chesnais (2005), a realidade do Brasil ultrapassa os números oficiais, o número efetivo de vítimas de homicídio é da ordem de 35 à 40 mil por ano. Na região metropolitana de São Paulo, soma-se mais de 60.000 mortes desde 1983, ou seja, mais altas do que no exército americano no Vietnã (56.000 mortes). Essa situação só faz agravar-se a cada ano. Nessa mesma região de São Paulo, em meados dos anos 70, contavam 800 mortes por homicídio a cada ano. De 1989 para cá, esse número ultrapassa 6.500, ou seja oito vezes mais.

Para Minayo (2009), as altas taxas de homicídio nos Estados Unidos, contrastando com as de países europeus, indicam que outros fatores culturais de forte arraigo na estrutura social podem ser responsáveis pela exacerbação da violência. Vários estudiosos assinalam o culto às armas e a questão racial como elementos fundamentais dessa situação. O costume da ação direta para defesa pessoal e do patrimônio, o elogio da força e da justiça imediata pelas armas, estão vivos naquele país.

Minayo e Sousa (2009), analisando o crescimento das taxas de homicídios nos Estados Unidos, destacam a permissidade em relação a compra, porte e emprego de armas de fogo. O homicídio tende a crescer com a densidade de armamento por habitantes. Nos estados americanos onde existe uma maior proporção de possuidores de arma de fogo e onde as leis vigentes são menos restritivas, mais crescem as taxas de homicídio. Os autores associam esse uso disseminado de armas ao racismo exacerbado de brancos contra negros fomentando a violência social.

Segundo Minayo (2009), no caso do Brasil junta-se as questões macro-estruturais altas e crescentes taxas de homicídio, a violência interpessoal, doméstica, nos ambientes de trabalho e a produção simbólica de um forte sentimento de insegurança que tende a exacerbar o individualismo, e alimentar uma forma de cinismo que promove a apartação social.

A explosão da violência no Brasil, não está relacionada com o aumento da população, pois a taxa de homicídio foi multiplicada por seis entre 1989 e 2004. De acordo com Chesnais (2005), o número de óbitos por homicídio registrados como tal era de 28.700 em 2004, o que correspondia ao dobro do mesmo índice nos Estados Unidos (EUA). Essa cifra foi subestimada e um cálculo mais verossímil é em torno de 35 à 40 mil. Nos EUA, onde os números são melhor conhecidos, essa cifra é bem menor: 25.000, para uma população superior em 100 milhões de habitantes. Os números brasileiros são, igualmente, superiores aos da Rússia (25.000 em 1993), com uma população equivalente. Numa proporção de pelo menos 20 para cada 100 mil habitantes, a taxa de mortalidade por homicídio é duas vezes maior no Brasil que nos EUA.

Os dados de mortalidade indicam um crescimento insidioso da violência, sobretudo nos grandes centros urbanos que concentram 75% do total das ocorrências. De 2% no conjunto da mortalidade geral em 1930, (PRATA, 2010). As chamadas “causas externas” passaram a representar 10,5% em 1999, 15,3% em 2009 (MINAYO e SOUSA, 2009), correspondendo no final da década de 80 à segunda causa de óbito, permanecendo abaixo apenas das mortes por enfermidades cardiovasculares.

Nas grandes cidades brasileiras, os homicídios estão basicamente constituídos por conflitos com a polícia, desavenças entre grupos de narcotraficantes e desentendimentos interpessoais. O perfil observado dos adolescentes e jovens brasileiros assassinados (SOUZA et al, 2007) é semelhante ao encontrado em estudos realizados em outra parte do mundo. Do ponto de vista sócio-demográfico, a grande maioria das vítimas são adolescentes e adultos jovens do sexo masculino, com características típicas das camadas menos favorecidas da população.

Para Minayo e Souza (2009), além da violência estrutural, convivem cotidianamente, em suas comunidades, com efeitos da violência conjuntural da delinquência. Residem em bairros populares, onde a criminalidade ocupa um lugar especial no universo simbólico do grupo: O heroísmo do bandido é implicitamente contraposto a fraqueza da polícia, que não é considerada como mais honesta do que as gangues. Para Fonseca (2008), nesses locais não há demarcação nítida entre as atividades legais e ilegais; os princípios abstratos de moralidade dominante chocam-se com a realidade em que se instaura uma outra moralidade cuja orientação é sintetizada na figura do herói do bairro.

Para Rodrigues (2004), contemporaneamente, o principal representante da delinquência nessas comunidades é o narcotráfico que, com características de uma organização totalitária, impõe pelo terror o seu poder, impedindo a organização civil dessa parcela da população. Dessa forma, trata-se em geral, de uma população privada de direitos básicos de cidadania moral e sem expectativas de cidadania política. No nível das relações primárias, apesar da escassez de dados que permitem generalizar, descobrem-se a gravidade e a persistência de experiências violentas no próprio lar (DESLANDES, 2007). Fato que induz grande número de crianças e adolescentes a abandonarem suas casas.

Entretanto, a maioria dos homicídios não ocorre devido ao fato dos adolescentes e jovens estarem envolvidos com drogas e serem, portanto, delinquentes. Mesquita (2010) esclarece que 70,7% das vítimas de execuções em Fortaleza, não estavam relacionadas com crime anterior e que 67,1% possuíam profissão / discriminação e o forte peso da exclusão moral sobre a população pobre, em última instância, considerada por grande parte da população e pela política como “criminógena”.

Minayo (2009), os conflitos interpessoais registradas pela polícia não refletem o verdadeiro nível de ocorrência deste evento entre a população, tendo em vista que a maioria deles sequer chega ao conhecimento desta instituição. Boa parte dos seus protagonistas são conhecidos, vizinhos ou parentes das vítimas. Seus motivos demonstram claramente o elevado nível de violência que perpassa as relações entre os seres humanos, o baixo limiar de tolerância ao outro, a ausência de diálogo na resolução dos problemas, a desvalorização da vida, enfim o elevado nível de estresse nas relações interpessoais.

Na concepção de Minayo (2009), o elevado quadro de mortalidade e morbidade por violência no Brasil, não pode ser compreendido integralmente, sem que se lance mão de determinados termos e conceitos como desigualdade, injustiça, corrupção, impunidade, deteriorização institucional, violação da vida. Outros mais poderiam ser listados, entretanto, mais do que fazer um inventário de ampla gama de fatores que configuram o quadro da violência social que hoje se enfrenta nesse país.

E importante lembrar as palavras de Minayo e Sousa( 2009), para essa autora, a resposta para violência destrutiva do poder, está na severa frustração de agir no mundo contemporâneo cujas raízes estão na burocratização da vida pública, na vulnerabilidade dos grandes sistemas e na monopolização do poder, que seca as autênticas fontes criativas. O decréscimo do poder pela carência da capacidade de agir em conjunto é um convite à violência.

Assim para Minayo e Sousa (2009), a violência, sendo instrumental por natureza, é racional. Ela não promove causas, nem a história, nem a revolução, nem o progresso, nem o retrocesso; mas pode servir para dramatizar queixas e trazê-las à atenção pública.

3.2 A violência Contra a Criança e o Adolescente

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima em 40 milhões o número de adolescentes de menos de 15 anos que são vítimas de violência anualmente, no mundo. As consequências destes traumatismos manifestam-se de diversas formas, em função da gravidade dos atos e da vivência da criança. Estes traumatismos podem, em longo prazo, ter consequências em termos de saúde e psicossociais.

A amplitude do problema a nível mundial é de tal forma importante que este ano, o Dia Mundial de Saúde Mental é dedicado ao tema "as consequências de acontecimentos traumatizantes e da violência em crianças e adolescentes". Esta jornada comemorada a 10 de Outubro é promovida pela Federação Mundial de Saúde Mental.

Se na Região africana da OMS, o problema da violência em geral e em particular contra as crianças é reconhecido, a sua dimensão real não é ainda objeto de uma abordagem à larga escala em termos epidemiológicos, de manifestações físicas e psíquicas, da abordagem terapêutica dos casos e da sua prevenção.

A OMS (2012, p.67) define a violência contra as crianças como sendo 

os maus tratos a crianças sob todas as formas, nomeadamente, físicas e ou afetiva, abusos sexuais, abandono ou negligência, exploração comercial ou outra que possam causar prejuízo real ou potencial à sua saúde, sobrevivência, desenvolvimento ou dignidade no contexto de uma relação de responsabilidade, de confiança ou de poder.

Os maus tratos a crianças são frequentemente acompanhados de violência verbal, que consiste em ignorar a personalidade da criança impedindo-a de se informar sobre os seus direitos ou de desenvolver alguma atividade. O resultado desta violência psicológica é a desvalorização, a depravação da criança, o que pode transformá-la num indivíduo não compreendido, desobediente ou mesmo delinquente. Os traumatismos que daí resultam podem ser ordem médica, com marcas físicas ou lesões graves, perturbações de ordem psiquiátrica caracterizadas por recordações emotivas de um acontecimento chocante gravadas profundamente em sua mente.

Durante uma reunião de consulta organizada pela OMS sobre a resposta do sector da saúde à violência sexual realizada em Genebra em 2001, foi apresentado um estudo realizado em vários países da Região que ressaltou o fato de que 36% de raparigas e 29% de rapazes terem revelado ter sido vítimas de abusos sexuais em sua tenra idade. Em 1999, a instituição "Save The Children" publicou o caso de 700 abusos sexuais em crianças registrados num mesmo país.

A violência sexual tem graves consequências, a saber: gravidez não desejada, doenças sexualmente transmissíveis (DST) incluindo o HIV/SIDA, e indiretamente o alcoolismo, a toxicomania, a vagabundagem sexual, a dificuldade ou a rejeição de toda relação sexual. A incidência deste flagelo traduz-se também pelo medo, pela ansiedade, por perturbações do comportamento, do sono, da alimentação, da palavra, pela depressão podendo terminar com tentativa de suicídio ou mesmo suicídio (MANDELA, 2012).

As mutilações genitais femininas que são consideradas não apenas como violência sexual mas igualmente como uma violação dos direitos humanos da criança, caracteriza-se pela excisão parcial ou total do clitóris e de outros órgãos sexuais da mulher. Estas mutilações são causa de infecções graves, de sangramento abundante, de septicemia, de relações sexuais dolorosas, de fluxos menstruais difíceis, de perda da retenção urinária, risco de infecções sexualmente transmissíveis incluindo o HIV/SIDA, partos dolorosos, depressões. A amplitude do problema e tão grande que a OMS desenvolveu um plano de ação para a Região africana.

As crianças são vítimas de violência principalmente no meio familiar, comunitário, institucional ou por causa da guerra. Em tempo de guerra, as crianças expostas a todas as formas de violência sofrem traumatismos que podem interromper os seus processo de desenvolvimento, provocar perturbações psíquicas graves e transformá-las em potenciais delinquentes.

As crianças que não sofrem mas testemunham atos de violência podem também se tornar violentas. Segundo especialistas, há mais probabilidades de que estas crianças sejam violentas com os seus parceiros na vida adulta do que aquelas que cresceram em lares não violentos.

Os problemas provocados pela violência, em particular de ordem mental e psicossocial manifestam-se de acordo com a dimensão do traumatismo. A situação é agravada pela fraqueza das atividades de prevenção e também e principalmente pela impossibilidade de acesso a um tratamento eficaz. O custo sócio-financeiro da violência cifra-se em milhões de dólares americanos.

Em 1997, a OMS fez da violência um problema de saúde pública e da sua prevenção uma prioridade mundial. A Organização convida os Estados membros a tomarem com urgência decisões estratégicas e fazerem escolhas que possam ter repercussões positivas para a abordagem integrada e completa da violência que compreende o tratamento das perturbações mentais e de comportamento. A OMS recomenda o desenvolvimento e ou reforço das políticas de saúde mental através da promoção de um quadro multidisciplinar e multisetorial ao nível dos cuidados, o desenvolvimento de recursos humanos, instauração de um sistema de acompanhamento com base na comunidade e a manutenção da pesquisa em matéria de prevenção e de gestão da violência.

A Organização Mundial da Saúde exorta os países a respeitarem os direitos humanos das crianças e a fazerem da luta contra a violência uma prioridade com vista à sua redução ou à erradicação deste flagelo e das consequências traumáticas dela resultantes.

Promover o bem comum, eliminar preconceitos de origem, raça, sexo, cor, idade e outras formas de discriminação são compromissos de todos os brasileiros para a efetiva conquista de uma sociedade livre, solidária, humana e igualitária onde a cidadania deve ser entendida em seu sentido mais amplo: igualdade de direitos de oportunidade e de participação e co-responsabilidade pela vida social - cujo desenvolvimento tenha como fundamentos básicos o comprometimento com a redução das desigualdades e erradicação da pobreza e marginalização.

Na adolescência, uma fase especial e significativa da vida, na qual as descobertas e conquistas estão relacionadas com a afirmação pessoal e busca de novas alternativas, as aspirações de bem-estar social vêm sendo sufocadas por manifestações adversas decorrentes do crescimento desordenado das cidades, da miserabilidade de grande faixa da população e do aumento da violência em todas as suas formas - especialmente naquela entre e contra os adolescentes.

Tendo em vista a dimensão do problema, seria aconselhável e oportuno considerar alguns indicadores de agravos à saúde ocasionados por causas externas, entre as quais destacam-se os acidentes extradomiciliares e a violência urbana.

Atualmente, acidentes de trânsito, homicídios e suicídios são responsáveis por cerca de 75% dos óbitos ocorridos em adolescentes do sexo masculino; no feminino, a gravidez e parto também se associam como responsáveis por expressivo número de mortes prematuras - em 2008, por exemplo, a morte materna (óbitos em mulheres que estavam grávidas) de adolescentes brasileiras representou aproximadamente 15%, e em todo o mundo a gravidez na adolescência vem crescendo significativamente.

Em 2005, do total de partos registrados pelo sistema de saúde, cerca de 25% foram de mães com até 19 anos de idade, com riscos acentuados. Por outro lado, o ingresso precoce no mundo do trabalho, com mínimas condições de higiene e segurança, equipamentos inadequados (quando existem) e, na maioria das vezes, usurpação dos direitos legais garantidos, vem contribuindo para a ocorrência e aumento de doenças ocupacionais e acidentes entre os jovens. Em nosso país, entretanto, esse problema é apenas percebido, haja vista a precariedade do registro sistematizado desses dados.

Concomitantemente, o uso indevido de drogas vem se constituindo em assunto isolado no contexto, uma vez que as dimensões da demanda social em relação ao tema exigem enfoques diferenciados e as dificuldades e até mesmo desconhecimento do problema têm limitado sua discussão.

No caso da AIDS, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) sugere que a contaminação pelo HIV ocorre precocemente e está associada à iniciação sexual sem proteção, bem como ao uso inadequado de seringas, quando da administração de drogas injetáveis.

Quanto às drogas legais, o álcool - seguido do cigarro, inalantes e tranquilizantes, situa-se em primeiro lugar entre as drogas preferenciais dos adolescentes. Com relação ao tabaco, que contribui como fator de risco para a morte prematura, as restrições de propaganda na mídia em pouco têm contribuído para a diminuição de seu consumo entre os jovens. A OPAS aponta que o hábito de fumar inicia-se na adolescência, período em que a sociedade, contraditoriamente, estimula o jovem ao consumo de álcool.

É evidente, entre crianças e adolescentes, o aumento do consumo de diferentes drogas psicoativas como o crack, a maconha e a cocaína - as quais podem assumir papel importante na vida do adolescente, que as utiliza como elemento facilitador da comunicação, da busca do prazer ou simplesmente como apoio aos desafios apresentados no dia-a-dia.

Hoje, infelizmente, a violência vem perigosamente se integrando à rotina diária dos adolescentes brasileiros. Decorrente da tensão social potencialmente localizada na faixa etária de 15 a 20 anos, o homicídio é responsável pela morte de muitos jovens, em 2007, cerca de seis mil adolescentes foram assassinados. Em nosso país, as taxas de mortalidade entre homens de 15 a 24 anos são, em sua maioria, 50% maiores que as dos Estados Unidos e 100% maiores que as do Canadá, França ou Itália. Ressalte-se que essa causa de morte não se restringe apenas aos grandes centros urbanos, pois se expandiu também para as regiões de garimpos e de conflitos de terras, grandes facilitadores de situações de violência.

No sexo masculino, os acidentes de trânsito representam a maior causa de morte entre os jovens, geralmente relacionada com o consumo de bebidas e outras drogas. A vulnerabilidade dos jovens a esse tipo de acidente resulta da imaturidade emocional e social; assim, não se comportam adequadamente quando dirigem um carro ou motocicleta. Correr riscos, desafiar a autoridade e quebrar regras estabelecidas são, na maioria das vezes, elementos mais fortes do que os sentidos da autopreservação e da cidadania.

O suicídio situa-se como uma das três mais importantes causas de morte entre os adolescentes e é, provavelmente, a forma emocional mais devastadora da violência, pois impõe à família um pesado ônus eivado de sentimentos de culpa, perda, luto e desespero. A cada cinco minutos, um jovem, preponderantemente do sexo masculino - se suicida. Atualmente, pelo menos 100 mil adolescentes cometem suicídio em todo o mundo. No Brasil, em 2007 foram registrados 683 suicídios na faixa etária de até 19 anos, o que representa cerca de 10% do número total de mortes por essa causa.

Diversos fatores caracterizam a adolescência como população de risco: doenças que comprometem o desenvolvimento (antecedentes de patologias mentais), ambiente familiar desestruturado, convívio com algum tipo de violência, depressão, abuso físico, falta de objetivos, ansiedade em relação à identidade sexual, gravidez não planejada, infecção por HIV, problemas familiares, isolamento social, competição intensa na escola, desemprego, uso de drogas e rompimento de relações íntimas contribuem sobremodo para o aumento da violência entre os jovens, tanto contra si mesmo (suicídio e acidentes) como contra os outros (agressões e homicídios).

A violência na família assume várias formas: o abuso físico (estupro, espancamento), mesmo que ocorrido uma única vez, tendo como agressor um adulto ou pessoa mais velha, pode causar danos irreparáveis aos jovens. Em vários casos, a morte. Violências cometidas por irmãos, mãe ou pai são às vezes considerados normais pelas próprias vítimas: os atos mais comuns são empurrar, bater ou jogar objetos, chutar, morder, dar murros, espancar, ameaçar, torturar ou até mesmo usar facas ou armas.

Nesses vinte e dois anos, os números de acidentes de trânsito aumentaram em 40%; e os de suicídios em 35%. No período considerado, o grande aumento registrado ocorreu nos casos de óbitos por homicídio: proporcionalmente, em 2000 os homicídios representavam 1,38% do total de mortes do país; em 2008, esse número já havia ultrapassado a casa dos 4,48%, representando um incremento de quase duas vezes e meia.

Mais dramática ainda é a constatação de que a maior parte dessas mortes atingiu a faixa etária de 15 a 29 anos. Em 2000, a mortalidade por homicídio, nesta faixa, representava 0,72% do total de óbitos; já em 2008, este número subiu para 3,35%, um aumento superior a 365%. Para confrontação, em 2000 morreram assassinados mais de 40 mil brasileiros; durante toda a guerra do Vietnã (13 anos), morreram 55 mil americanos.

Em vinte e dois anos, foram registradas, em todo Brasil, mais de 500 mortes por assassinato, das quais cerca de 70%, ou 350 mil, vitimaram adolescentes e jovens adultos.

Outras formas de violência, usuais e presentes nas famílias, escolas, clubes e outros locais, porém de detecção mais difícil, são os abusos psicológico e sexual, o abandono e a negligência. Atualmente, circulam no país e no mundo informações sobre o abuso sexual visando lucros, onde a prostituição de menores e a pornografia transformam crianças e adolescentes em presas fáceis de marginais.

A negligência pressupõe a falha da família em suprir as necessidades básicas das crianças e adolescentes, esta é uma violência onde a precariedade socioeconômica familiar e o descaso do cuidado com o jovem devem ser tratados com muita atenção.

Por sua vez, a exploração do trabalho infanto-juvenil vem preocupando sobremaneira não apenas os órgãos públicos de justiça e assistência social mas a sociedade como um todo, haja vista que os dados existentes indicam que as crianças adolescentes, moradoras nas zonas urbanas mais pobres, representam cerca de 75% do total da força de trabalho.

Felizmente, buscando formas de conciliar a educação e propiciar maior participação e envolvimento dos jovens e pais com as necessidades básicas de sobrevivência das famílias brasileiras, algumas empresas e grupos comunitários vêm desenvolvendo experiências exitosas mediante a utilização da música, esporte e teatro, o que contribui sobremaneira para atenuar o grave problema da violência entre adolescentes.

 Para o cumprimento do Estatuto da Criança e do Adolescente e a efetiva conquista da cidadania, direcionar ações públicas, envolver as comunidades, diminuir os atuais índices de violência entre e contra os adolescentes deve ser compromisso de todos - onde o trabalho da segurança pública ganha papel de destaque, mas jamais deve ser assumido como única forma de combate á violência.

3.3 A Violência e suas Interfaces com a Saúde

A partir das décadas de 60 e 70, houve um grande esforço teórico-metodológico e político para compreender a saúde como uma questão complexa, com determinações sociais e condicionantes culturais. Nunca um tema provocou tantas reticências para sua inclusão como o impacto da violência no “setor saúde”.

Segundo Minayo (2009), as razões são muitas, algumas vem do próprio âmbito onde historicamente o fenômeno tem sido tratado o terreno do direito criminal e da segurança pública; outros motivos vêm do campo específico da saúde, terreno de quase monopólio do modelo médico e biomédico, cuja racionalidade tende a incorporar o social apenas como variável “ambiental” da produção das enfermidades. Ponto de vista, que se coaduna, com a forma como vem se apresentando também no paradigma da modernidade, as relações entre o conhecimento científico e a intervenção social, frequentemente fragmentadas e desarticuladas.

Na concepção de Minayo (2009), o tema violência não entrou no setor saúde de forma natural, ele se impôs e assim o fez por muitos fatores, entre eles o fato dele se apresentar dentro dos limites dos conceitos biomédicos. Há muitos anos o tema violência está incluído na classificação internacional de doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS), sob a denominação de causas externas. Desde tempos imemoriais, as doenças infecciosas e a violência são as principais causas de mortalidade prematura (OMS, 2012). A experiência de notificação e a divulgação comparativa mundial destes dados, têm permitido estudos das mais diferentes áreas do saber, propiciando propostas de políticas públicas nas intervenções no campo da violência.

Até bem pouco tempo, porém, o setor saúde olhou para o fenômeno da violência, como um espectador, um contador de eventos, um reparador dos estragos provocados pelos conflitos sociais, tanto nas situações cotidianas como nas emergenciais provocados por catástrofes, guerras, genocídios e terror político (MINAYO e SOUZA, 2010).

Essa visão começa a mudar na década de 60, numa das especialidades mais sensíveis do campo médico, quando a pediatria americana passa a estudar, diagnosticar e medicar a chamada “síndrome do bebê espancado”, colocando-a como um sério problema para o desenvolvimento e crescimento infantil. Uma década depois, vários países também reconhecem, formalmente, os maus-tratos como grave problema de saúde pública. Assim, primeiro nos Estados Unidos e Canadá, depois em outras regiões, na década de 70 são criados programas nacionais de prevenção primária e secundária, além de centrais de denúncia, tornando público e possível de intervenção social um problema tradicionalmente e até então, considerando de foro privado.

Segundo Minayo (2009), a consideração do tema violência nos diversos espaços do setor saúde, no Brasil, se fez de forma fragmentada e progressiva. Primeiro tomaram consciência do problema os epidemiologistas e os psiquiatras. Seus estudos tomam vulto nos anos 70, mas o incremento maior da contribuição científica se deu nos anos 80, que acumularam 83% de toda a produção intelectual até então disponível.

Minayo e Sousa (2009), que possui uma das mais rigorosas reflexões sobre o tema, considera que nenhum historiador ou politicólogo, deveria ser alheio ao imenso papel que a violência sempre desempenhou nos assuntos humanos, e se surpreende com quão pouco esse fenômeno é interrogado e investigado pelos cientistas.

Para Minayo (2009), quando o setor saúde se aproxima do tema violência, não pode tomá-la como objeto próprio. Pelo contrário a violência é um problema da sociedade, que desde a modernidade o tem tratado no âmbito da justiça, segurança pública e também como objeto de movimentos sociais. No entanto, dois fortes motivos tornam o assunto preocupação da área da saúde. O primeiro, porque, dentro do conceito ampliado de saúde, tudo que significa agravo e ameaça a vida, as condições de trabalho, as relações interpessoais e a qualidade da existência, faz parte do universo da saúde pública. Em segundo lugar, a violência, num sentido mais restrito, afeta a saúde e frequentemente produz a morte.

Como afirma Agudelo (2008), a violência representa um risco maior para realização do processo vital humano: Ameaça a vida, altera a saúde, produz enfermidade e provoca a morte como realidade ou como possibilidade próxima.

A violência, pelo número de vítimas e a magnitude de sequelas orgânicas e emocionais que produz, adquiriu um caráter endêmico e se converteu num problema de saúde pública em muitos países. O setor saúde constitui a encruzilhada para onde convergem todos os corolários da violência, pela pressão que exercem suas vítimas sobre os serviços de urgência, atenção especializada, reabilitação física, psicológica e de assistência social (AGUDELO, 2008).

Segundo Minayo (2009), ao abordar o tema da violência, os sanitaristas colocam forte ênfase no seu papel de analisar as tendências epidemiológicas, e no compromisso com a identificação de políticas e programas voltados para promover os fatores de sociabilidade, prevenir a cultura da dominação, da discriminação, da intolerância e a ocorrência de lesões físicas e emocionais e de morte, mas também para aperfeiçoar e dar qualidade à atenção às vítimas. Visam atuar nos fatores de risco e na rede causal desses agravos, seja antes ou após o fato, tanto do ponto de vista individual, no que concerne às vítimas e aos atores, como nos fatores macrossociais. Em síntese, a atuação no campo da saúde tem um lado específico, e uma face de interrogação com as políticas públicas e com os movimentos sociais.

Para Minayo e Sousa (2009), a violência afeta a saúde porque provoca doenças e alterações negativas na integridade corporal, orgânica e emocional. Mas também provoca a morte tolhendo o direito do ser humano à vida, sendo assim a negação de toda legalidade possível.

Para Minayo e Souza (2009), a violência tem sido responsável por uma demanda crescente de atendimento nos serviços públicos de saúde e ocupa desde 1989, o segundo lugar das causas de morte no Brasil e o primeiro lugar para os óbitos de pessoas entre cinco e 49 anos de idade. Os dados sobre os casos de morbidade por violência ainda são muito precários no país, mas se estima que sejam muito superiores aos de mortalidade. Esse dado bruto representa em outras palavras, a perda de milhares de vidas, a mutilação de pessoas, custos significativos e uma demanda considerável de trabalho para o setor saúde.

Deslandes (2007) ressalta que apesar de uma década ter transcorrido, a violência ainda é uma “incômoda novidade” para a agenda de Saúde Pública. Em primeiro lugar, porque a violência “desaloja”, ou melhor dizendo, “desafia” os saberes hegemônicos no campo da saúde. Não é uma doença embora cause lesões, dor, sofrimento e morte. Não tem sua origem em ação invasiva de microorganismos, sua causa não é nenhuma desordem orgânica. Não se restringe aos “traumas” e às “lesões” que, invariavelmente, constituem suas consequências. A própria designação de “causas externas” revela ironicamente, o paradoxo que a violência representa para o campo da saúde.

Se a área da saúde tradicionalmente tem atuado nos “efeitos” da violência, tratando das lesões e dos traumas, hoje esta ação não é suficiente, seja em termos de enfoque e de atuação. A violência pertence a uma nova perspectiva que busca se consolidar no campo da saúde coletiva, que reconhece o conhecimento como produção de complexidade que articula as tecnociências com as ciências humanas e filosofia, que integra as dimensões coletivas e individuais, objetivas e simbólicas, quantitativas e qualitativas.

Para Deslandes (2007), a violência não se restringe enquanto um campo da saúde, ao contrário, é um problema que demanda a atuação interdisciplinar e dos vários setores da sociedade civil e das organizações governamentais. E este é o segundo grande desafio que a violência constitui para o setor saúde: A demanda por articulação interna e com outros setores.

3.4 Profissionais da Saúde na Abordagem da Violência

A violência no mundo de hoje, parece tão entranha em nosso dia-a-dia que pensar e agir em função dela deixou de ser um ato circunstancial, para se transformar numa forma de ver e de viver o mundo do homem.

Na concepção de Vasconcelos (2010) os profissionais da saúde têm um papel crucial para lidar com a violência, na maioria dos países o sistema saúde constitui a única instituição que interage com quase todas as vítimas em algum momento de sua vida, por este motivo, os profissionais de saúde estão em posição privilegiada para reconhecer as vítimas de violência e ajudá-las.

Segundo Minayo e Souza (2009), a partir da década de 70, a violência passou a ser uma das principais causas de morbi-mortalidade, principalmente na população de adolescentes e adultos jovens das grandes cidades. O incremento da participação relativa desses agravos no perfil de adoecimento e morte da população jovem tornou este grupo de causas um importante problema de saúde pública, intensificando e justificando uma centralização de esforços dos pesquisadores da área no sentido de conhecer melhor o problema.

Os profissionais da saúde devem adquirir ao longo de sua formação profissional um amplo conhecimento na temática violência, pois esta realidade não é um problema novo para os profissionais de saúde, contudo segundo Deslandes (2007) está temática causa um forte impacto para os profissionais que no seu dia-a-dia nos ambulatórios, postos ou emergências entram em contato com essa realidade.

Segundo Mello (2008),

É necessário repensar o saber científico, pois é a partir desses saberes mais estruturados, mais humanizados e renovados que surge uma assistência integral ao paciente, não cabendo mais um cuidado compartimentalizado, mas um atendimento que perceba o usuário enquanto físico, mental e social e só conseguiremos isso com um trabalho interdisciplinar.

Ainda sobre o assunto Mello (2008) ressalta que a interdisciplinariedade é caracterizada pela intensidade das trocas entre os profissionais e pelo grau de integração das disciplinas, durante o entendimento e resolução de problemas comuns. Podemos afirmar que no espaço em que se dá a relação interdisciplinar deverá haver sempre a negação e a superação das fronteiras disciplinares.

Os alunos da área de saúde devem ter além de um bom embasamento teórico na temática violência, acesso durante suas atividades práticas às vítimas de violência, adquirindo assim subsídios para que possam no seu desenvolvimento profissional desenvolver o cuidado preservando as integridades físicas, emocionais e morais dessas pessoas, atuando de maneira efetiva no contexto da violência.

Para Bretas et al (2004), a universidade como um dos lócus de produção do conhecimento, é parte construtiva da sociedade e do estado e como tal cabe-lhe, mesmo considerando os limites de sua especificidade uma responsabilidade política na condução e no destino histórico desde processo de transformação em que se engaja.

De acordo com Morais (2009), quanto mais os profissionais de saúde sabem sobre esse fenômeno, mais numerosos são os registros, melhores são as condutas. Os profissionais envolvidos nas situações diagnósticas como “maus-tratos” demonstram uma mistura de sentimentos frente às vítimas: Indignação, revolta, piedade entre outros. Analisando estes sentimentos Deslandes (2007), salienta a grande dúvida em que fica os profissionais de saúde, questionando-se sobre o que é possível fazer, sobre a necessidade de conhecer melhor o fenômeno, se a questão é familiar ou extrapola para a esfera da saúde, e principalmente que atitude tomar.

Na concepção de Deslandes (2007), um grande entrave para identificação dos “maus-tratos nos serviços de saúde se refere a uma dimensão ética. Esta é representada pelo medo ou recusa de se envolver com o que é considerado problema “alheio” e reforçado culturalmente como “problema da família”. A crueza do dia-a-dia dos serviços aliados às precárias condições de trabalho contribuem para que os profissionais se sintam desmotivadas a enfrentar um problema que, muitas vezes, escapa à sua compreensão e a uma possibilidade imediata de resolução, porém a violência invadiu de tal maneira os serviços de saúde que é urgente discutí-la, sobretudo acerca dos possíveis caminhos de prevenção e atendimento.

Ainda de acordo com Deslandes (2007), a identificação dos casos de “maus-tratos” que chegam aos serviços públicos de saúde é uma realidade possível, desde que fornecidas aos profissionais as devidas condições instrumentais e esclarecidas suas responsabilidades com estas vítimas. O primeiro passo, portanto, é conhecer a violência, somente assim pode-se vislumbrar alguma ação contra o problema.

4  METODOLOGIA

4.1 Tipo de Pesquisa

Para o desenvolvimento da pesquisa escolhemos como caminho metodológico a abordagem qualitativa. O estudo é do tipo estudo de caso, que para Gil (2010), o estudo de caso é caracterizado pelo profundo e exaustivo de um ou de poucos objetos, de maneira a permitir o seu conhecimento amplo e detalhado, tarefa praticamente impossível mediante os outros tipos de delineamento considerados.

De acordo com Triviños (2007), o estudo de caso é uma categoria de pesquisa cujo objeto é uma unidade que se analisa profundamente. Para Yin (2004), o estudo de caso é uma investigação empírica de um fenômeno contemporâneo dentro de seu contexto da vida real, especialmente quando os limites entre fenômeno e contexto não estão claramente definidos.

A abordagem escolhida é fundamentada em Minayo (2010), uma vez que a autora menciona que trabalhar com números torna-se cada vez mais difícil quando estamos a caminhar para um universo de atitudes, significações e valores.

4.2 Campo de Investigação

A pesquisa foi realizada no serviço de emergência médica pediátrica de um hospital público de referência de Fortaleza - Ceará, durante o período de setembro a novembro/ 2013.

4.3 Universo da Pesquisa

A população deste estudo é constituída por crianças atendidas no hospital de referência supracitado, vítimas de violência urbana. Nossa amostra foi composta por quatro crianças admitidas no referido serviço.

4.4 Métodos e Procedimentos

A técnica usada para obtenção de dados nesse estudo constou da ficha de atendimento utilizada na instituição, constando de anamnese e exame físico. É importante ressaltar que utilizamos também a observação.

Lüdke e André (2006) colocam a observação, principalmente associada a outras técnicas de coleta de dados, como principal método da investigação, pois além de ser um instrumento válido e fidedigno de pesquisa científica, possibilita um contato pessoal e estreito entre pesquisador e população pesquisada.

4.5 Análise e Discussão dos Resultados

Para apresentarmos os resultados, optamos por descrever cada caso estudado, e por conseguinte, foi realizada a análise documental, que conforme Lüdke e André (2006), uma das situações em que é apropriada a utilização da análise documental é quando há a pretensão de ratificar e validar dados obtidos através de outras técnicas de coleta, como, a entrevista, o questionário ou observação, que é o caso do estudo em questão.

4.6 Princípios Éticos

Em consonância com a Resolução 196/96, esta pesquisa adotou os quatros princípios básicos da bioética: Autonomia, beneficência, não maleficência e justiça por considerar que as investigações com seres humanos devem assegurar que seus direitos estejam protegidos.

5 APRESENTANDO E DISCUTINDO OS RESULTADOS

Esta reflexão parte do trabalho desenvolvido junto a adolescentes que chegam para ser atendidos no Serviço de Emergência de um hospital de referência de Fortaleza - Ceará, com as portas abertas para as satisfações de emergências e urgências. A unidade de emergência que compreende um complexo de salas e corredores visa tornar adequada as instalações para as necessidades da clientela que, em geral, são pessoas de baixa renda e com pouco nível de instrução.

Geralmente, a maioria dos clientes é de livre demanda, onde se faz um boletim de ocorrência e são encaminhados às unidades para o atendimento. Portanto, não são os profissionais responsáveis os que efetuam o primeiro contato. Ocorre uma grande demanda de clientela, o que prejudica um atendimento mais criterioso e que leva em consideração a singularidade da pessoa que está procurando o serviço.

Para desenvolver este estudo, procuramos analisar quatro casos de atendimentos de adolescentes que chegaram ao nosso serviço, cada um dentro de uma situação bem própria da violência urbana. Visando uma preocupação com a situação não nos baseamos apenas no relato médico do boletim de ocorrência. Em paralelo procuramos usar uma abordagem que colhesse um pouco mais de situação, o que nem sempre é possível, pois há pouquíssima colaboração por parte do cliente, que tende a ocultar os fatos que o levou àquele serviço.

O atendimento nestas situações de emergência é, inicialmente, marcado por pressa e angústia em saber qual é o real risco eminente de vida, o que vai diminuindo ao se descartar as hipóteses do que se pode fazer.

5.1 Apresentando os Casos

A reflexão se baseou em fatos ocorridos e obtidos no ano de 2013, essas situações extremas muitas vezes se repetem, mas escolhemos apenas três casos para os objetivos do trabalho.

- Descrevendo a situação no 1

C. A. L. é uma adolescente de 13 anos, com aparência de 07, que chegou desacordada à emergência trazida pelo Corpo de Bombeiros e que, oportunamente, quando sente parte de suas necessidades supridas, relata um pouco de sua experiência de vida. Vive nos sinais de trânsito, vendendo bala e esmolando, quando não vende o corpo para algum pedófilo. A mãe e o irmão vivem em uma favela a qual de vez em quando frequenta, mas não demonstra maiores vínculos afetivos com a família. Os seus ganhos são geralmente para se alimentar e outras coisas (aqui foi questionado o uso de drogas ilícitas, mas a reposta foi o silêncio). Segundo a mesma, quando não consegue nada, ela se atira em frente a um carro, simulando atropelamento e com isto é prestado socorro. Ela é encaminhada a um hospital onde geralmente ganha comida. A este tipo de operação ela dá o nome de “atropelada pela fome”. O olhar perdido expressa sofrimento e, embora sem nenhum grau de instrução, consegue arquitetar situações mirabolantes para sobreviver. Percebe-se que confia pouco nas pessoas e que tem forma agressiva de abordá-las. O seu atendimento só é completo quando se dá comida e um pouco de conforto (uma maca para dormir). Nega qualquer terapêutica médica indicada (‘não vai tomar remédio, pois pode ser veneno’). Passa a noite alimentada, dorme e quando corda vai embora sem esperar qualquer intervenção no seu caso, pois seu universo é a rua e ela se diz conhecedora desta, como sua casa.

No Boletim de ocorrência fica registrado a pobreza de seus dados:

Nome: C. A. L. Idade: 13 anos     Endereço: ignorado 

Trazida pela viatura do Corpo de Bombeiros

Evolução: Menor de idade, conduzida pelo Corpo de Bombeiros, encontrada desfalecida na rua, não cooperante ao exame.

- Descrevendo a situação nO 2

F. S. L. é um adolescente de 16 anos que chega identificado. Chega bastante agressivo, agitado, com humor alterado, vem acompanhado por policias que o intimidam. Agride constantemente a equipe de saúde que o atende, dando ordens e com determinações de não aceitar os procedimentos técnicos. O ferimento no braço é pouco explorado, pois ele não informa a origem do mesmo. Apenas diz “que caiu”. É um clássico exemplo de vítima de uma prática violenta que os profissionais de saúde compreendem como um código. O código é uma forma de violência que tenta mutilar o indivíduo de acordo com o delito cometido. Este, por exemplo, é um caso de assalto onde os alvos da mutilação são os braços, mãos, pernas e coxas; para os casos de violência sexual ou estupro são mutiladas as regiões genitais e suprapública; para os delatores (x9), é geralmente a boca e face. A presença da polícia o intimida e o deixa mais agitado, agredindo cada vez mais a equipe de atendimento, impedindo-a de fazer o procedimento correto. Ao tentar algum alívio para o ferimento, a ameaça por parte do cliente é constante: “se ficar ruim eu volto para acertar as contas, pois sou bicho solto”. Ou seja, ‘bicho solto’ é uma pessoa que gera violência e não se importa de provocá-la constantemente. Todo o seu comportamento leva a crer que está drogado, apesar de negá-lo. As roupas, (camisetas, bermuda e tênis) apesar de banhadas de sangue, são de marca própria de classe média. Nem bem termina o atendimento sai desesperado, procurando a saída e correndo pelo pátio como se o atendimento estivesse gerando insegurança e fosse um ato de violência como o que provocou sua ida ao hospital. No prontuário fica a pobreza dos registros. Como sempre, quase tudo ignorado e não descrito:

Nome: F. S. L.         Idade: 16 anos        Endereço: Ignorado

Trazido por uma viatura da Polícia Militar

Queixa principal: lesão corto-contuso em braço esquerdo por origem desconhecida.

Evolução: Agitado, agressivo, não colaborativo, conduzido pela Polícia Militar com lesão corto-contuso em braço esquerdo com bordas indefinidas.

Descrevendo a situação nO 3

A vítima chega na emergência conduzida por companheiros. Apesar de bem vestido e com boa aparência, apresenta marcas de agressões físicas pelo corpo, o que é relatado como resultado de quedas. Os companheiros agitados, ansiosos e agressivos pela demora do atendimento, apenas relatam que o mesmo bebeu demais e não estava acostumado. Olhos vermelhos, respiração ofegante, sudoréico, o mesmo não fornece informações, só apresentando alguma reação quando a equipe se prontifica a tomar alguma decisão. Os companheiros se dizem parentes ou amigos. Verdade ou não, é uma incógnita. Apresentam-se como irmãos apenas quando um deles é maior de idade. Conduzido à sala de medicação que fica em um local onde também tem paciente internado, o mesmo é acompanhado por um dos companheiros. A administração de glicose por via endovenosa às vezes é necessária, e até esse momento todos os fatos são superficializados ou ocultos, pois só viram a tona com alguma pressão, em tom de ameaça: “essa medicação, se o paciente fez uso de drogas é fatal”, diz, já com a seringa e agulha na mão. Aí para o atendimento e aparece a droga, geralmente cocaína. Outra ameaça é de chamar os pais, se é um menor de idade. Quando isso é mencionado, os companheiros abandonam quase imediatamente o adolescente.

5.2 Discutindo os Resultados

O atendimento a adolescentes é uma experiência de emergência médica pediátrica, sendo bastante questionadora, pois engloba situações jamais vivenciadas e não esperadas, sendo um momento sempre muito difícil perante o inesperado. Na maioria dos casos a concretude dos fatos ocorridos traz uma experiência difícil e angustiante. Torna-se difícil o relacionamento com essa população pois muitas vezes, nos fatos, estão ocultas situações não reveladas e muito dependentes de fatores externos ao atendimento para uma eficácia terapêutica.

Sabemos que a “violência” é responsável por uma demanda cada vez maior nos serviços de saúde. Atualmente, milhares de pessoas estão vivenciando processos de adoecimento tendo como determinante principal a violência, que para Agudelo (2008), representa um risco maior para realização do processo vital humano: Ameaça a vida, altera a saúde, produz enfermidade e provoca a morte como realidade ou como possibilidade próxima.

Qualquer indivíduo ao longo de sua vida, poderá se deparar com vicissitudes tanto de ordem interna como externa, que poderão alterar os rumos deste atendimento. Sabe-se que a situação de emergência e o inesperado podem modificar os processos normais de relacionamento destes adolescentes vítimas da violência urbana.

Sabemos que é forte o impacto que os profissionais sofrem ao se depararem com situações cuja problemática principal é a violência, pois sem um bom embasamento teórico fica difícil agir na prática nessas situações. Segundo Vasconcelos (1999), os profissionais de saúde podem fazer muito para ajudar seus clientes vítimas de violência. Mas, com frequência, perdem as oportunidades de ajudar por se manterem desinformados, indiferentes ou preconceituosos, quando recebem informações e treinamentos, os profissionais e os serviços de saúde podem fazer muito mais para responder às necessidades físicas, emocionais e de segurança dessas vítimas.

Contudo, cabe à equipe, consciente destes impactos, tentar enviar maiores repercussões ao adequado desenvolvimento destas situações. Os sentimentos mobilizados contribuem para uma dupla mensagem de relacionamento, muitas vezes deixando o adolescente vitimado mais desamparado e confuso. Movidos pela ansiedade podemos falar pouco dos procedimentos efetuados  deixando sempre uma icognita e aumentando mais a desconfiança  do adolescente. Pensamos que na verdade, por mais difícil que seja, ao longo de um tempo, fortalece o vínculo entre as partes envolvidas e estar-se-á contribuindo para uma recuperação do estado físico e emocional desta clientela.

Para Agudelo (2008), a violência afeta a saúde porque provoca doenças e alterações negativas na integridade corporal orgânica e emocional. Mas também provoca a morte tolhendo o direito do ser humano à vida.

Levando em consideração que a violência é uma realidade presente em nosso dia-a-dia, uma problemática que carrega em seu estigma dor, destruição, sofrimento e morte, representando um grande desafio para os profissionais de saúde, é preciso uma melhor atuação no âmbito da prevenção e controle de situações que geram violência.

Os limites do mundo da violência, conforme os conhecemos, não são precisos e parecem próximos, contrariando o que todos nós desejamos, esta problemática representa um grande desafio para os profissionais de saúde, que no seu dia-a-dia estão sempre se deparando com esta dura realidade. Diante de tal situação é preciso repensar uma atuação efetiva.

Para Deslandes (2007), a violência desafia os saberes hegemônicos no campo da saúde. Não é uma doença embora cause lesões, dor, sofrimento e morte. Não tem sua origem em ação invasiva de microorganismos, sua causa não é nenhuma desordem orgânica. Não se restringe aos “traumas” e as “lesões” que, invariavelmente, constituem suas consequências. A própria designação de “causas externas” revela ironicamente, o paradoxo que a violência representa para o campo da saúde.

6  CONSIDERAÇÕES FINAIS

Ao final da pesquisa, concluímos que as violências para com os adolescentes, sempre nos mobilizam, qualquer que seja a faixa etária atingida, porque geralmente poderia ser evitada e estão sempre ligadas às injustiças sociais.

A violência não surge do nada, mas tem suas causas, como as têm todos os fenômenos. A mídia dedica enorme atenção à violência, não com o intuito de elimina-la, ou minorar suas consequências, mas sim, explorando as manchetes para atrair a atenção do público.

Quando esta violência recai sobre os adolescentes, essa indignação é ainda maior, não só porque pode ser a causa da morte, mas porque geram incapacidades e tiram precocemente a vida, privando o indivíduo do mais básico e inalienável direito humano e a sociedade de um grande potencial. As mortes por violência são apenas um reflexo de uma dura realidade a que estão sendo submetidos nossos adolescentes no âmbito da sociedade, da família e das instituições.

 Ao analisarmos os determinantes dessa situação, percebemos que qualquer intervenção é bastante complexa, envolvendo aspectos políticos, sociais, culturais e de segurança pública, entre outros. Essa complexidade tende, por vezes, a imobilizar o setor Saúde no que tange as medidas que ultrapassem o atendimento emergencial propriamente dito.

Levanta-se então a questão, qual o nosso papel frente à violência urbana contra o adolescente?

Numerosos problemas batem à porta de nossos serviços; alguns demandam ações mais urgentes e objetivas no sentido de preservar a vida e a integridade física dos adolescentes. No entanto, outros problemas são mais subjetivos e, se não houver um olhar e uma escuta atenta por parte dos profissionais de saúde, podem passar desapercebidos, sem que se abandone a atitude de negligência frente a essa passagem da vida para a construção de oportunidades de relações e ações realmente terapêuticas e humanizadoras.

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